Am 15. Januar deponierte CSV-Gesundheitsministerin Martine Deprez im Parlament Gesetzentwurf 8685. Es ist der Text über Dokteschgesellschaften. Der Ärzteverband AMMD hatte mit Ungeduld darauf gewartet, für ihn sind die Gesellschaften eine Priorität. Für die Regierung eigentlich auch: Im Koalitionsvertrag haben CSV und DP abgemacht, „au plus vite possible“ dafür zu sorgen. Das ist Teil ihrer Wahlkampfversprechen auf „Freiheit für die Privatinitiative“ in der Gesundheitsversorgung. Genauer, für die Schaffung eines secteur extrahospitalier, in dem die Privatinitiative sich entfalten soll. Wodurch das Angebot breiter, der Zugang zum Arzt leichter und die Wartezeiten kürzer würden.
Zweieinhalb Monate nach dem Depot des so prioritären Gesetzentwurfs wird darüber noch kaum diskutiert. Aber vermutlich kommt das noch. Die AMMD ist mit dem Text unzufrieden. Der Krankenhausverband FHL hat eine Reihe Bedenken. Abgeordnete hatten sie Ende Februar, als Martine Deprez den Gesetzentwurf im Kammerausschuss Santé & Sécu vorstellte. Der LSAP-Abgeordnete und Ex-Minister Mars Di Bartolomeo fand, das Ganze habe einen „Beigeschmack“, weil nicht nur die Bildung von zivilen Gesellschaften erlaubt werden soll, sondern auch von Handelsgesellschaften, also sociétés commerciales. Worin ja „Kommerz“ stecke. Diane Adehm von der CSV wunderte sich, dass der Text keine Kontrollinstrumente enthält und keine Sanktionsbestimmungen für den Fall, „dass jemand ein bisschen kreativ wird“.
Djuna Bernard hat ähnliche prinzipielle Bedenken wie Di Bartolomeo: „Ziel von Handelsgesellschaften ist die Erwirtschaftung von Gewinn. Das verträgt sich schwer mit der Deontologie der Ärzte“, sagte sie dem Land diese Woche. Außerdem könne man deren Tätigkeit „nicht eins zu eins auf die von Anwälten übertragen“. Womit sie darauf anspielt, dass Deprez’ Gesetzentwurf sich stark am Anwaltsgesetz orientiert.
Er sei sogar „nahezu ein Copy-Paste“ des Anwaltsgesetzes, sagt die gesundheitspolitische Sprecherin der DP-Fraktion, Carole Hartmann. Das sei gut. „So kommen wir hoffentlich schneller voran.“ Denn das Gesellschaftengesetz sei ja nur „ein Element“ für den secteur extrahospitalier. Darüber hinaus müsse die Gesundheitsministerin noch mehr vorlegen, und die Hälfte der Legislaturperiode ist schon vorbei. Bedenken wegen Kommerz hegt Carole Hartmann keine.
Noch nie verboten
Gesellschaften zu gründen, war Ärztinnen, Zahnärzten, Psychotherapeuten und Tierärztinnen auch noch nie verboten. Auf diese vier Berufe bezieht Deprez’ Gesetzentwurf sich. Es sind freie Berufe, Verfassungsartikel 35 garantiert ihnen diese Freiheit, die nur ein Gesetz einschränken kann. Gesellschaften zu bilden, schränkt ihnen keines ein.
Doch im Code de déontologie der Ärztinnen und Zahnärzte steht, „la médecine ne doit pas être pratiquée comme un commerce“. Der Psychotherapie-Kodex hält dasselbe fest. Sodass zu regeln wäre, wann es nicht um Kommerz ginge, wenn Ärztinnen eine Aktiengesellschaft gründen oder Psychotherapeuten eine Gesellschaft mit beschränkter Haftung. Ein Blick ins Handelsregister zeigt, dass es mindestens eine Psychotherapie-SÀRL schon gibt. In der Veterinärmedizin sind Handelsgesellschaften bereits jetzt ausdrücklich erlaubt. Martine Deprez verspricht in Entwurf 8685 einen einheitlichen Rahmen für alle. Und sagte Ende Februar im Kammerausschuss : „Medizin ist kein Business. Da sind wir uns alle einig.“
Man kann sogar behaupten, dass ihr Gesetzentwurf weniger business friendly sei als der ihrer Vorgängerin von der LSAP. Paulette Lenert hatte dem Druck von AMMD und DP nachgegeben und sich von einem Autorenteam aus dem Ärzteverband, dem Collège médical und einer großen Anwaltsfirma einen ersten Gesetzes-Vorentwurf für Gesellschaften schreiben lassen. Den erweiterte sie später noch: Nicht nur Ärztinnen und Psychotherapeuten sollten Gesellschaften bilden können – um die Veterinärmedizin ging es damals nicht –, sondern auch alle anderen Gesundheitsberufe. Jene „certaines professions de santé“, mehr als 20 an der Zahl, vom Kiné bis zur Hebamme, die ebenfalls oft Freiberufler sind. Für sie gilt eigenes Gesetz, und der Conseil supérieur de certaines professions de santé fungiert als ihr Aufsichtsorgan. Ähnlich wie für Ärzte, Psychotherapeutinnen und Apotheker der Collège médical.
Wie Lenert das sah, sollten alle Berufe unter sich, vom Arzt bis zur Hebamme, Gesellschaften gründen und einander einstellen können. Eine Hebammen-SÀRL zum Beispiel hätte Gynäkologen genauso einstellen können wie eine Gynäkologen-SA Hebammen, oder eine von Kinés und Orthopäden gegründete SÀRL andere Kinés und Orthopäden. Der Freiheit zum Zusammenschluss und zur embauche sollten keine Grenzen gesetzt sein. Wie Martine Deprez heute, wollte auch Paulette Lenert Gesundheits-Gesellschaften, wenn sie Handelsgesellschaften wären, immer einen „caractère civile“ zuschreiben; die Ausnahme gibt es bisher nur für Anwaltsgesellschaften. Lenert wollte sogar das Recht zur Berufsausübung nicht nur persönlich an Ärztinnen, Kinés und so weiter erteilen lassen, sondern auch an die moralischen Personen, die von ihnen gegründet worden wären.
Ob das womöglich dazu geführt hätte, dass Ärzte oder andere Gesundheitsberufler als Anteilseigner und Geschäftsführer einer Gesellschaft ihren Angestellten hätten vorschreiben können, welche Medizin oder welche Therapien durchzuführen wären, damit das Gewinne abwirft, wurde in der vorigen Legislaturperiode nicht wirklich diskutiert. Ein Gutachten des Staatsrats zu Lenerts im Mai 2022 deponiertem Gesetzentwurf gab es bis zum Regierungswechsel nicht. Am heftigsten kritisierte der Krankenhausverband FHL Lenerts Text, vor allem wegen des droit d’exercer für moralische Personen. Das werde der Organisation der Spitäler überhaupt nicht gerecht, die Verträge mit einzelnen Ärzten und Gesundheitsberuflern eingehen. Außerdem stelle es das Verhältnis Arzt-Patient infrage. Der Gesetzentwurf sei „ein systemisches Risiko“ und gehöre zurückgezogen.
Das tat Martine Deprez ziemlich bald, nachdem sie ins Amt gekommen war: Lenerts Vorlage sei nicht kohärent und wäre beim Staatsrat vermutlich durchgefallen. Aufgefallen war an Lenerts Gesetzentwurf noch, dass er nur für Luxemburger Gesellschaften vorschrieb, dass allein Leute aus den Berufen Anteile zeichnen könnten. Das sollte Finanziers ausschließen. Für Gesellschaften aus dem EU-Ausland sollte das nicht gelten. Sonst, sagte sie dem Land damals, drohten Konflikte mit dem Freiheitsprinzp der Kapitalzirkulation in der EU.
Große Rolle für den Collège médical
Zu ausländischen Gesellschaften sagt Martine Deprez’ Gesetzentwurf nichts. Weil er sehr deckungsgleich ist mit dem Anwaltsgesetz, ist er viel kürzer als der von Paulette Lenert, die in Frankreich geltende Bestimmungen übernehmen wollte. Die großen Prinzipien bei Deprez sind: Kein Recht zur Berufsausübung für moralische Personen. Keine Teilhaberschaft für Finanziers, sondern nur für Personen mit Berufsausübungsrecht. Die müssten den Beruf auch ausüben, und „eng Hand mat upaken an der Gesellschaft“, so Deprez im Februar in der Kammer. Alle müssen sich an die Deontologie halten. Und würden Ärzte in einer Gesellschaft angestellt, behielten sie auf jeden Fall ihre Unabhängigkeit; das ist bei angestellten Anwält/innen auch so. Der Collège médical wird die Gesellschaften genehmigen müssen, wie er heute Assoziationen von Ärzten und von Psychotherapeutinnen genehmigt, die es auch weiterhin geben soll. Überhaupt soll der Collège médical alles überwachen. So, wie der Barreau de Luxembourg über den Anwaltsberuf wacht.
Letzteres stört die AMMD sehr. Nicht, dass es die Überwachung geben soll, sondern weil die Gesundheitsministerin eine ganze Reihe Entscheidungen an den Collège médical auslagern will. In der Sitzung des Parlamentsausschusses mit ihr wurde das deutlich. Sollen Ärzte eingestellt werden können ? – Dafür werde der Collège médical „den Rahmen setzen“. Welche Kontrollen und Sanktionen soll es geben? – Da werde es „am Collège médical sein, seine Verantwortung zu übernehmen“. – Was wäre, wenn ein Arzt viel Geld investiert und so zu einem Finanzier würde? – Eine Sache für den Collège médical.
Erst auf Nachfragen der Abgeordneten teilte Deprez mit, dass der juristische Dienst ihres Ministeriums an einem Entwurf für ein neues Gesetz über den Collège médical arbeite. Denn der hat weder die Zuständigkeiten zur Überwachung von Gesellschaften, noch die Kapazitäten. Diane Adehm von der CSV war erleichtert, denn sie wurde zur Berichterstatterin des Gesellschaften-Gesetzes berufen. Es wäre gut, wenn beide Gesetzentwürfe „parallel behandelt“ würden, fand sie. Deprez sagte, über die Gesellschaften würden noch viele Gutachten geschrieben werden, „dat ass net fir muer an d’Plénière“. AMMD-Präsident Chris Roller regt das auf. „Martine Deprez hat etwas vorgelegt, damit sie sagen kann, sie hat was vorgelegt“, vermutet er. Konsultiert habe sie die AMMD nur kurz. „Da sagte sie, was der Collège médical alles regeln soll.“ Aber wenn es zweier neuer Gesetze bedürfe, um zu Ärztegesellschaften zu kommen, „dann haben wir sie vielleicht erst gegen Ende der Legislaturperiode“. Das sei „eine Enttäuschung“.
Der secteur extrahospitalier ...
Zumal der angekündigte secteur extrahospitalier nicht nur vom Gesellschaftengesetz abhängt. Centres médicaux, welche die AMMD gern von Ärztegesellschaften betrieben sehen möchte, mit aus den Spitälern ausgelagerten Aktivitäten gespeist, sind nur ein Versprechen. Weder ist klar, was dort wird gemacht werden können, noch, wie das finanziert werden soll. Roller provoziert kurz: „Wenn es keine Finanziers in den Gesellschaften geben darf“ – den Wunsch nach ihnen ließ die AMMD fallen nach dem Rumoren in der Ärzteschaft um das Projekt Findel Clinic ihrer früheren Spitzenleute Alain Schmit und Philippe Wilmes –, „dann wird die CNS mehr bezahlen müssen.“
Doch in Wirklichkeit ist all dies noch sehr weit weg. Über den secteur extrahospitalier soll es wahrscheinlich eine loi extra-
hospitalière geben. Zu vermuten ist, dass es darin auch um Regulierung und um eine „Planung“ gehen wird – das Unwort für CSV und DP im Wahlkampf 2023. Erst anschließend wird man über Pauschalen zur Finanzierung von Centres médicaux verhandeln können – so wie die CNS mit dem Krankenhausverband FHL Pauschalen für die Krankenhaus-Antennen verhandelt hat. Für jede Antenne und für jedes Angebot dort eine separate Pauschale. Sowas dauert, denn es geht um Geld aus der Krankenversicherung, die eigentlich strukturell defizitär ist. Ob es bis zu den Wahlen ein Ärztehaus mit Gesellschaft dahinter geben wird? Carole Hartmann mag darüber nicht spekulieren. „Ich gehe davon aus, dass bis zu den Sommerferien ein Entwurf für die loi extrahospitalière deponiert wird.“
... und der secteur hospitalier
Weil die Versprechen auf Centres médicaux und Gesellschaften sich um den secteur extrahospitalier drehen, ist vom secteur hospitalier nur wenig die Rede. Den Krankenhausverband FHL habe Martine Deprez zum Gesellschaftengesetz nicht konsultiert, sagt FHL-Vizepräsident Marc Berna. Aber dass die FHL Deprez’ Entwurf rundweg ablehnen könnte wie den von Paulette Lenert, glaubt er nicht. Der FHL sei wichtig, „dass die Spitäler die Kontrolle darüber behalten, wer bei ihnen arbeitet und wer in ihren Gremien vertreten ist“. Was demnach schwierig gewesen wäre, hätten moralische Personen ein Recht zur Berufsausübung bekommen.
Einfach wird es mit Deprez’ Ansatz aber auch nicht. Bisher kennen die Spitäler Ärzt/innen mit zwei Statuten: Angestellte vor allem im CHL und Freiberufler in den meisten anderen. Die einen haben einen Arbeitsvertrag, die anderen einen contrat d’agrément. Mit Gesellschaften könnten es zwei Statuten mehr werden: Teilhaber von Gesellschaften und Angestellte von Gesellschaften. Denkbar wäre auch, dass Ärzte-Assoziationen an den Spitälern sich in Gesellschaften umwandeln. Dann würde sich die Frage stellen, wer neue Ärzt/innen einstellt. Bisher läuft das so, dass eine Assoziation nach einem neuen Kollegen sucht und dem Verwaltungsrat des Spitals die Anstellung empfiehlt. Der CA entscheidet dann, der Conseil médical des Hauses gibt vorher noch einen avis ab. Aber würde künftig tatsächlich das Spital über eine Anstellung entscheiden, wäre das nicht eher Sache der Gesellschaft?
Dann könnten Konflikte drohen, wer im Spital was zu sagen hat. Es gebe „Hunderte“ von Assoziationen an den Kliniken, sagt Berna. Allein an den Hôpitaux Robert Schuman, deren Generaldirektor er ist, seien es „circa hundert“. In manchen Disziplinen sei es an den HRS nur eine, wie in Radiologie oder Gastro-Enterologie, in anderen seien es mehrere, in der Orthopädie etwa. Die FHL wolle in allen Sisziplinen eine Assoziation, „einen Ansprechpartner“. Sie habe „kein Interesse“, dass Assoziationen an den Kliniken zu Gesellschaften werden. Und dass sie Ärzte als Angestellte hätten. „Es soll im Spital eine Zusammenarbeit auf Augenhöhe geben. Das ist uns ganz wichtig, das ist ein Vorzug unseres Systems.“
Der AMMD-Präsident wiegelt ab. „Die Anstellungen sind eine Detailfrage, aber natürlich eine interessante.“ Er denke, dass ein Spital auch mitzuentscheiden hätte, wenn eine Gesellschaft einen Arzt rekrutiert. Fragt sich nur, wer das festlegt und wo. Als die FHL vor vier Jahren Paulette Lenerts Gesellschaften-Gesetzentwurf ablehnte, stützte sie sich auf eine juristische Analyse der Anwaltskanzlei Penning, Schiltz & Wurth. Die suggerierte unter anderem, dass Spitäler contrats d’entreprises mit Ärztegesellschaften abschließen könnten, statt individueller contrats d’agrément mit Ärzten. In solchen Verträgen könnten die Spitäler von den Gesellschaften auch etwas verlangen. Zum Beispiel, dass ganz bestimmte Ärzte zu bestimmten Zeiten zur Verfügung stehen müssten. Oder dass die Gesellschaft Zielvorgaben erhielte und sie zu erfüllen hätte.
Marc Berna hält davon nichts. „Im Gegenzug müssten wir dann Ärzten zum Beispiel Zeiten im Operationssaal über Jahre im Voraus garantieren.“ Das sei nicht möglich unter der Budgetierung der Kliniken durch die CNS. Aber kontraktuelle Fragen werfe das Gesellschaftengesetz auf. Eigentlich soll es einen für alle Spitäler identischen contrat-type geben. Den gibt es aber nicht. „Als FHL wollen wir einen contrat-cadre für alle. Mit Deontologie, mit Beteiligung der Ärzte an den Entscheidungen im Spital, mit Lehre und mit Forschung.“ Weil es ja auch um die Uniklinik für den Medizin-Master an uni.lu geht. „Darüber hinaus würde jedes Spital Einzelheiten regeln. So etwa stellen wir uns das vor.“
Der große Unterschied zwischen Medizin und Anwaltsberuf ist demnach der, dass Anwaltsfirmen keine Spitäler betreiben. Und während der Barreau 35 feste Angestellte hat, hat der Collège médical nur drei. Zurzeit jedenfalls.