Die Kündigung der Konventionen mit der CNS durch den Ärzteverband AMMD ist fraglos unglücklich gelaufen – hat aber durch die breite Reaktion das Nachdenken über ein zukünftiges Gesundheitssystem in Luxemburg befeuert. Und vielleicht doch die Tür geöffnet zu einer Diskussion über einen Zielkonflikt, der sich um die Frage dreht: Was wird an Medizin und Pflege im Krankenhaus und was wird ambulant gemacht? Wie ist das Zusammenspiel – und bleibt es bezahlbar, beziehungsweise wie wird es finanziert werden?
Diese Diskussion kann für Luxemburg nicht geführt werden, ohne den rasanten, geradezu disruptiven Wandel um uns herum zu betrachten. Im Gesundheitssektor ist eine starke Schere zwischen Gutversorgten und Nicht- oder Schlecht-
versorgten entstanden – weltweit. Gut aufgestellte, kosteneffiziente Gesundheitssysteme zeichnen sich nicht unbedingt durch besonders imposante Krankenhäuser oder viel Technik und Pharmazie aus, sondern durch eine durchdachte, logische und egalitäre Organisation der gesamten Behandlungskette und Prävention des Patienten – zu Hause, ambulant und stationär.
Die große Herausforderung und die großen Kostentreiber der Zukunft weltweit stellen die demografische Entwicklung mit der Alterung der Gesellschaften und die massive Zunahme chronischer Erkrankungen dar. Dies auch aufgrund jahrzehntelang vernachlässigter Prävention, ungesunder Ernährungs- und Lebensweise auf breiter Front.
90 Prozent der Medizin und Pflege werden ambulant möglich sein, durch neue Organisationsformen, eine andere Zusammenarbeit der Berufe, durch Digitalisierung und intelligente Vernetzung. Das Krankenhaus 4.01 mit Integration von IT und KI wird das Kompetenzzentrum und der „Kern“ eines Gesundheitsnetzwerks, das sowohl Hochleistungsmedizin wie auch Vor- und Nachsorge managt, mit seinen regionalen Partnern. Es zählt weniger das Gebäude, als die Abläufe für den Patienten und die Ärzte und Pflegenden. Denn Letztere werden zu einem raren Gut, und sie fordern selbst Respekt, Wertschätzung und ein für sie akzeptables Arbeitsumfeld. Unter diesen Prämissen und mit der klaren Botschaft, das solidarische Grundmodell zu erhalten, erscheint es auch für Luxemburg wichtig, das Gesamtkonzept der Patientenversorgung zu überdenken und anzupassen.
Dafür gibt es starke Argumente. Eine relativ homogene, egalitäre, sozial austarierte Gesundheitsversorgung erlaubt es eher, die Gesamtheit der Bevölkerung aus einer Kombination von Prävention, Selbstverantwortung und moderner kurativer Medizin angemessen und kosteneffizient zu versorgen. Kommen zu stark Elemente einer Privatmedizin mit entkoppelten Tarifen ins Spiel, wird eine sinnvolle Steuerung der Versorgung schwieriger, meist teurer, fremdbestimmt und ineffizienter. Die USA und Deutschland sind abschreckende Beispiele. Dort haben sich im Herzen der Patientenversorgung aufgrund der Reformunfähigkeit, der Starrheit der Systeme und durch Lobbyeinfluss profitorientierte Parallelstrukturen in der ganzen Versorgungskette gebildet. Das erschwert grundsätzliche Entwicklungen, wie die Hinwendung zu Prävention. Es zementiert eine überwiegend kurative „Krankheitswirtschaft“ weiter und führt zu diesem Nebeneinander von Über-, Fehl- und Unterversorgung. Ein teures, ineffizientes und bald unbezahlbares System.
Klar muss aber allen werden, was eine solche Richtungsentscheidung bedeutet. Eine nationale Planung mit Aspekten der Landesplanung und geografischer und sozialer Abdeckung muss akzeptiert werden, die eine solidarische und realistische Versorgung in Luxemburg und der Großregion anstrebt. Kein nice to have, sondern ein Plan, der Gesundheitsversorgung als Daseinsfürsorge versteht und nicht als Wirtschaftsförderung oder Anlegeprogramm für Private Equity.
Der Leistungskatalog der solidarischen Krankenversicherung ist unter diesem Ansatz weiterzuentwickeln und insbesondere das Potential ambulanter Medizin und Pflege – mit einer realistischen Kosten- und Erstattungsdefinition – auszuschöpfen. Infrastrukturen und aufwändige Geräte werden weiterhin nach internationalen Vorgaben geplant und beschafft und unterliegen einer nationalen Kontrolle und Finanzierung.
Bei der Finanzierung ist zu bedenken: Ein zukünftiges Gesundheitssystem muss in Luxemburg nicht allein vom „Staat“ – aus Steuern und Sozialbeiträgen – finanziert werden. Neben dem vernünftigen Haushalten der Gelder, einer Transparenz der Ausgaben der CNS, einer fachlich fundierten gemeinsamen Nutzung von Infrastrukturen und Dienstleistungen für Krankenhäuser und staatliche Gesundheitsstrukturen, wird es Finanzbedarf geben. Für ambulante Praxen, Versorgungszentren und Netzwerke, für Forschung oder für Start-Ups im Gesundheitsbereich. Allerdings kann und sollte der Staat sehr wohl im Sinne des Gemeinwohls definieren, welche Projekte er mit Steuergeldern unterstützt und welche Leistungen aus Sozialbeiträgen erstattet werden.
Bürger und Patienten müssen akzeptieren, dass diese Solidarversicherung ihre Gesundheitsrisiken zwar breit abdeckt, vom medizinischen Notfall über schwere Erkrankungen bis hin zu chronischer Betreuung, es aber Daseinsfürsorge und kein Wunschprogramm darstellt. Das heißt, dass Doppelstrukturen nicht sinnvoll sind: privat und staatlich, ambulant und stationär für vergleichbare Leistungen. Sondern, dass die bestehenden Strukturen und Ressourcen sinnvoll genutzt und angepasst werden, die Behandlungswege den Grundsätzen der Patientensicherheit, dem Prinzip ambulant vor stationär und der medizinischen und pflegerischen Evidenz folgen.
Die bestehenden vier Akut-Krankenhäuser werden weiterhin mit ihren Ärzten, der Pflege und den Verwaltungsstrukturen die Hauptrolle im Land spielen. Ihre Stärke ist und bleibt die feste Einbindung und die soziale Verantwortung für ihre Region sowie die fachliche Qualität ihrer Mitarbeiter auf allen Ebenen. Aber sie müssen sich weiterentwickeln und öffnen in Richtung Krankenhaus 4.0. Das bedeutet:
– Ausbau von KI, IT, Telemedizin und Management-Instrumenten, am besten in nationalen Synergien statt Insellösungen.
– Auch im Krankenhaus sollte die Patientenversorgung neu gedacht werden: In Prozessen und Abläufen, statt primär in Gebäuden und Abrechnungsmodalitäten. Bottom-up, vom Patienten und seiner Erkrankung aus über alle Versorgungsstrukturen hinweg. Von Prävention und Vorbehandlung über Akuttherapie bis hin zu Nachbehandlung und chronischer Betreuung.
– Weitere Öffnung zur ambulanten Medizin, zu regionalen Angeboten in Medizin und Pflege und Aufbau, beziehungsweise Weiterentwicklung leistungsfähiger Netzwerke den Regionen.
– Die Hybridfunktion der Medizin zwischen hochqualifizierter und komplexer Krankenhaus- und Notfallmedizin und Ärzten, die ambulant-stationär tätig sind („Belegärzte“ neu denken, aber nicht aufgeben).
Der virage ambulatoire verdient eine sachliche Diskussion. Angefangen bei der Definition und den Rahmenbedingungen eines ambulanten Behandlungsaktes (der Patient geht am gleichen Tag nach Hause, unabhängig davon, ob der Akt im Krankenhaus, einer ambulanten Praxis oder einer „Clinic“ erfolgt). Die Krankenhäuser haben vordringlich die Aufgabe, die Notfallversorgung und die Behandlung komplexer Erkrankungen und Operationen sicherzustellen. Aber sie können und sollen ihre Ressourcen zur Verfügung stellen, um ambulante Medizin anzubieten. Dabei sind regionale Netzwerke ein Plus, die sich in das Versorgungskonzept einfügen, aber auch Angebote und Vorteile als Netzwerk-Partner genießen. Voraussetzung ist von nationaler Seite aus eine faire Vergütung für ambulante Medizin und Pflege, die jenseits von Bettenbelegung und Abrechnungsmodalitäten dafür Anreize setzt. In deren Mittelpunkt sichere, fachlich qualifizierte und kosteneffizientere Behandlungsprozesse für den Patienten stehen, aber auch mehr dezentrale
Diagnostik, Versorgung und Nachsorge.
In Luxemburg ist die Ausgangssituation für diese Herausforderungen besser als oft dargestellt, besser als in den Nachbarländern. Die Kernelemente im Dialog zu erhalten – aber mit dem Mut zur Reform, zur Anpassung an neue Realitäten und mit dem Blick in die Zukunft, darauf kommt es meines Erachtens nun an.